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Il sottoscritto
 
 Nome*:  Cognome*:
 
 
 Nato a*:  Provincia*:
 
 
il giorno*  Mese*  Anno*
 Sesso*:
 
 
 Residente nel Comune di*:  Provincia*:
 
 
 Indirizzo*:  Codice Fiscale*:
 
 
 Telefono*:  E-mail*:
 
 
Dati lavorativi
 
 Indirizzo Studio professionale (facoltativo):  N. Iscrizione Albo (Palermo)*:
 
 
Formazione
 
 
 
 
 
 Specializzazione in
 conseguita a:  il:
 
 
Eventuali diplomi post universitari (indicare se possibile titolo/dove/presso/data/votazione):
 
 
Eventuali titoli, master o corsi di perfezionamento (indicare se possibile titolo/dove/presso/data/durata in ore o anni/votazione):
 
 
Note di Formazione aggiuntive (inclue note di servizio)
 
 
Allegati PDF
 
 Curriculum vitae*:  Documento di identita'*:
 
 
 Autocertificazione titoli*:  Scarica FAC SIMILE
 
CHIEDE
Di essere iscritto nel Registro delle Medicine non Convenzionali istituito dal Consiglio Direttivo di questo Ordine con delibera n. 22 del 9/04/2015 ai sensi Accordo Stato Regioni sulle Medicine non Convenzionali del 7 febbraio 2013 per la seguente disciplina


Agopuntura

Fitoterapia

Medicina Omeopatica

Omotossicologia

Medicina Antroposofica
 
 
 
 Autorizza*:  l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Palermo ad inserire il proprio nominativo nel registro delle medicine non convenzionali.
 
 Autorizza:  al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità ivi indicate ed in conformità alle norme legislative e regolamenti vigenti e applicabili. Dichiara altresì di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti all'art. 7 del succitato Decreto, tra i quali quello di ottenere conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo/la riguardano, l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati presenti nonché la cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi presso l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Palermo