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Istanza d'iscrizione negli elenchi delle Medicine non Convenzionali
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Il sottoscritto
Nome*:
Cognome*:
Nato a*:
Provincia*:
il giorno*
Mese*
Anno*
Sesso*:
Residente nel Comune di*:
Provincia*:
Indirizzo*:
Codice Fiscale*:
Telefono*:
E-mail*:
Dati lavorativi
Indirizzo Studio professionale (facoltativo):
N. Iscrizione Albo (Palermo)*:
Formazione
Specializzazione in
conseguita a:
il:
Eventuali diplomi post universitari (indicare se possibile titolo/dove/presso/data/votazione):
Eventuali titoli, master o corsi di perfezionamento (indicare se possibile titolo/dove/presso/data/durata in ore o anni/votazione):
Note di Formazione aggiuntive (inclue note di servizio)
Allegati PDF
Curriculum vitae*:
Documento di identita'*:
Autocertificazione titoli*:
Scarica FAC SIMILE
CHIEDE
Di essere iscritto nel Registro delle Medicine non Convenzionali istituito dal Consiglio Direttivo di questo Ordine con delibera n. 22 del 9/04/2015 ai sensi Accordo Stato Regioni sulle Medicine non Convenzionali del 7 febbraio 2013 per la seguente disciplina
Agopuntura
Fitoterapia
Medicina Omeopatica
Omotossicologia
Medicina Antroposofica
Autorizza*:
l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Palermo ad inserire il proprio nominativo nel registro delle medicine non convenzionali.
Autorizza:
al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità ivi indicate ed in conformità alle norme legislative e regolamenti vigenti e applicabili. Dichiara altresì di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti all'art. 7 del succitato Decreto, tra i quali quello di ottenere conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo/la riguardano, l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati presenti nonché la cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi presso l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Palermo
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